111年第1次 護理師國考 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政 第9題 解析

護理人員執行治療後於紀錄中寫下：「10：00 協助病人翻身，發現腳跟破皮傷口，給予傷口換藥」， 此護理紀錄未遵守下列何項原則？

A

答案A。紀錄只寫腳跟破皮、給予換藥，缺少側別、大小、深度／傷口狀況、滲出物及處理方式等可供追蹤的具體資訊。本題所稱準確性含客觀明確，不是指可以替未觀察的資料補寫數值。 - A：應選：未具體描述病況與處理，使紀錄不夠準確可追溯。 - B：不選：內容雖簡短，但過度省略重點的主要問題不是不夠扼要。 - C：不選：已有10:00時點，題目沒有證據顯示延遲紀錄。 - D：不選：敘述已有發現與處置順序，最直接缺失是描述不明確。

護理紀錄／客觀準確的傷口描述