115年 護理師 考古題 詳解｜第1次 基本護理學與護理行政 第6題 解析
有關紀錄書寫的原則，下列敘述何者錯誤？
- 記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言
- 病人的治療和反應皆應正確完整記錄，必要時其可作為法律證明文件
- 針對病人的護理目標和護理措施的擬定應具體可行、避免過於理想化
- 對執行護理措施後仍無法緩解的症狀，除了紀錄之外還需要報告醫師
官方答案
A
詳解
正解：（A）記錄病人的抱怨內容時應標註「病人主述」，以便能區辨非家屬所言。
主觀症狀應以病人主訴及直接引言客觀記錄，不能只靠標註作區辨。
A：原文寫「主述」，慣用為「主訴」；應明確記錄陳述者及原話。
B：治療及反應須完整正確，具法律意義。
C：目標與措施須具體可行。
D：未改善症狀除記錄外也須評估並通報。
考點
主觀資料要註明來源、保留原話並避免主觀評斷
老師補充
來源：OpenStax《Fundamentals of Nursing，初版（2024）》，14.5 Guidelines for Effective Documentation；https://openstax.org/books/fundamentals-nursing/pages/14-5-guidelines-for-effective-documentation；查核日：2026-10-27。