111年第1次 護理師國考 基本護理學（包括護理原理、護理技術）與護理行政 第63題 解析

病人發生非預期死亡或非自然病程中永久性功能喪失，屬於下列何種異常事件？
  1. 警訊事件（sentinel event）
  2. 意外事件（accident）
  3. 跡近錯失（near miss）
  4. 醫療不良事件（medical adverse event）

官方答案

A

詳解

答案A。非預期死亡或非自然病程所致的重大永久功能喪失，是原卷警訊事件的典型描述，需立即調查、學習及改善系統。不能把所有死亡都直接當警訊，也不能把警訊事件自動等同個別人員過失。 - A：應選：符合本題警訊事件的重大、非自然病程傷害概念。 - B：不選：意外事件是較一般的描述，沒有A所指的特定病安分類。 - C：不選：依病人安全事件分類，跡近錯失指事件未到達病人；已到達病人但未造成可辨識傷害，另屬無傷害事件。兩者均不符合本題已發生死亡或永久功能喪失。 - D：不選：醫療不良事件範圍較廣；本題要辨識其中具警訊性質的嚴重事件。

考點

病人安全／警訊事件