藥師歷屆試題 / 藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學)

114年第1次藥師國考 藥學(四)(包括調劑學與臨床藥學) 第36題｜解析

藥師調劑時，不慎將Loniten®（minoxidil）10 mg/tab 配成Lonzumin®（buclizine HCl）25 mg/tab，經查過去2年共發生三次，所幸均於藥品覆核時發現並及時更正藥品。有關該事件之描 述，下列何者錯誤？
  1. 此事件屬於medication near-miss
  2. Loniten®和Lonzumin®商品名相似所造成的錯誤，可歸類為look-alike and sound-alike（LASA）
  3. 可採預防措施，以避免前述情況再發生，例如將其中一個藥名改為全部大寫，或在藥名前加上防誤 註記
  4. 本案相同情形已發生多次，屬於重大風險，應歸類為嚴重的medication error

官方答案

D

詳解

D 錯在以重複次數直接決定嚴重度，本案在交付前攔截，屬用藥跡近錯誤（near miss），須改善但未造成嚴重傷害。B 的藥名外觀及讀音相似確屬 LASA 風險，不因攔截成功便不存在。

來源：考選部原試題 PDF（第 7 頁） · 官方答案／更正
來源取得日期：2026-10-22