藥師歷屆試題 / 調劑學與臨床藥學

113年第2次藥師國考 調劑學與臨床藥學 第36題｜解析

有關medication error之敘述，下列何者錯誤？〔註：RCA: root-cause analysis〕
  1. 應依醫療機構型態、病人群差異及通報機制等，擬訂適當的閾值，以鼓勵通報，並建立改善流程
  2. RCA主要是針對已發生的錯誤，進行根本原因分析，以擬訂改善策略
  3. failure modes and effects analysis（FMEA）主要是針對潛在錯誤進行前瞻性預防，尤其是即將改變或 新建立的流程
  4. RCA目的是針對個人如何導致相關錯誤進行分析探討，以加強訓練，預防錯誤再次發生

官方答案

D

詳解

正解為D，根本原因分析重點是找出流程、設備與管理等系統因素，不是只追究個人如何犯錯。最容易誤選C；失效模式與效應分析可在新流程啟用前找潛在失敗點，屬前瞻性預防，與事後事件分析的時點不同。

來源：考選部原試題 PDF（第 7 頁） · 官方答案／更正
來源取得日期：2026-10-22